Mais d’autres facteurs de risque de MTEV peuvent être en cause et se surajouter :

- l’âge : il y a augmentation du risque après 35 ans et surtout après 40 ans. VIGILANCE ACCRUE EN CAS DE PRESCRIPTION CHEZ UNE FEMME DE PLUS DE 40 ANS. PAS DE PRISE DE PILULE ESTROPROGESTATIVE APRES 35 ANS SI OBESITÉ AVEC DES ANTECEDENTS FAMILIAUX ET D’AUTRES FACTEURS DE RISQUE

- le poids : en cas de BMI (body mass index) supérieur à 35, CONTRE-INDICATION à la prise de pilule estroprogestative; le risque de MTEV est multiplié par 2 entre 25 et 30 par 5 au-dessus de 30 (obésité),

- la chirurgie : la chirurgie programmée à risque veineux élevé (orthopédique, traumatique, carcinologique) impose l’arrêt préalable de toute contraception estroprogestative. En cas de chirurgie d’urgence, il y a lieu d’instaurer un traitement préventif anticoagulant en plus de l’arrêt de la contraception.

- les thrombophilies : il s’agit d’anomalies de la coagulation (hémostase), qui peuvent multiplier le risque de MTEV par 16.

o déficits congénitaux en inhibiteurs de la coagulation : antithrombine III, protéine C, protéine S

o résistance congénitale de la protéine C activée avec mutation du facteur V Leiden

o mutation du gêne du facteur II (prothrombine)

- le tabac : il est plutôt un facteur de risque artériel (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde) qui contre-indique la prise d’une contraception estroprogestative après 35 ans. Avant 35 ans, ce risque artériel justifie le choix d’une contraception à risque le plus faible. Le risque augmenté de MTEV existe au-delà 30 cigarettes/jour et chez les femmes porteuses d’une mutation génétique (facteur V Leiden).

- les antécédents familiaux de thrombose : lorsqu’il y a des antécédents familiaux de 1er degré (parents, enfants, fratrie) mais aussi chez les tantes, oncles, grands-parents, survenant avant 45-50 ans, il est impératif de rechercher une thrombophilie héréditaire en instaurant UN BILAN SANGUIN DE THROMBOPHILIE avant la prise de la contraception estroprogestative. Celle-ci entraine une hypercoagulabilité, avec notamment une diminution des taux de protéine S et une résistance acquise à la protéine C activée, donc une majoration du risque de MTEV en cas de thrombophilies héréditaires.

QUEL BILAN DE THROMBOPHILIE ?

Il doit être pratiqué avant toute prise estroprogestative ou après un arrêt de trois mois de la contraception estroprogestative.

- NF-plaquettes

- Bilan de coagulation : TP-TCA-Fibrinogène

- Dosage de l’antithrombine III

- Dosage de la protéine C

- Dosage de la protéine S

- Test de Résistance à la protéine C activée

- Recherche de la mutation Facteur V Leiden, si le test de résistance à la protéine C activée est anormal

- Recherche de la mutation 202010G/A du gène de la prothrombine

QUESTION : DOIT-ON PROPOSER CE BILAN DE THROMBOPHILIE À TOUTE JEUNE FILLE OU FEMME DÉSIRANT UNE CONTRACEPTION ESTROPROGESTATIVE même en l’absence d’antécédents familiaux de MTEV ?

Ce serait une dépense de santé trop importante… nous dit-on.

LA PRUDENCE S’IMPOSE.

- la phlébite superficielle : un caillot sanguin se forme dans une veine de la surface (des membres inférieurs). Forme la plus courante, elle concerne surtout les personnes qui ont des varices. La phlébite superficielle donne une inflammation de la veine et se manifeste par une douleur et un inconfort. Anodine en apparence, elle doit être considérée comme un signal d’alarme, témoin d’une insuffisance veineuse avancée pouvant conduire à une phlébite profonde.

- la phlébite profonde : elle touche 1 personne sur 1000. Le caillot sanguin se forme dans une veine profonde de débit sanguin plus important. La phlébite profonde peut ne donner aucun symptôme ou se révéler par une douleur, une sensation de chaleur, un œdème, une légère fièvre. Le risque est que le caillot (généralement dans une veine du mollet) se détache de la paroi veineuse, puis véhiculé par le flux sanguin, traverse le coeur, et vient boucher l’artère pulmonaire ou une de ses branches.

- l‘embolie pulmonaire qui en résulte, met en jeu le pronostic vital. La phlébite responsable peut ne pas avoir été ressentie. Un essoufflement soudain, des douleurs à la poitrine, parfois des crachats de sang, parfois une perte de connaissance doivent alerter. Il y a urgence.

Les certitudes :

- toutes les pilules estroprogestatives augmentent le risque de maladie thrombo-embolique veineuse

- l’estrogène (éthinyl estradiol, EE) présent dans la majorité des pilules estroprogestatives augmente le risque de MTEV en augmentant l’activité pro-coagulante et l’activité fibrinolytique. Ce risque semble être le même quelque soit le mode d’administration de l’EE : comprimé, anneau vaginal, patch.

- le risque augmente avec la dose d’EE, donc moins une pilule est dosée en estrogènes, moins il y a de risque de MTEV. Le risque thrombo-embolique est deux fois moindre avec 20 mg d’EE qu’avec 50 mg. Il y a actuellement sur le marché, des pilules à 15, 20, 30, 35, 50 mg d’EE. IL FAUT DONC CHOISIR UNE PILULE LA MOINS DOSEE EN OESTROGENES

- il semble que le risque de MTEV serait moindre avec le valérate d’estradiol (qui se transforme dans l’organisme en 17 bêta estradiol, hormone de synthèse bio-identique, parfaitement similaire à l’estrogène naturellement produit par les ovaires) et le 17 bêta estradiol. Des évaluations sont en cours. Ces deux molécules sont constitutives de deux pilules estroprogestatives de toute dernière génération (QlairaÒ pour le valérate d’estradiol, ZoélyÒ pour le 17 bêta estradiol). QUESTION : NE FAUT-IL PAS PRIVILEGIER CES PILULES, POUR CE QUI CONCERNE LE CHOIX DE L’OESTROGENE ?

Deux études récentes, danoise et néerlandaise (une étude cas-témoins, une étude de cohorte) montrent que :

- le risque de MTEV augmente aussi en fonction du type et de la génération des progestatifs de synthèse

- le risque est plus important avec les progestatifs de 3ème génération (gestodène, désogestrel, norgestimate) qu’avec ceux de 2ème génération (lévonorgestrel)

- les progestatifs acétate de cyprotérone et drospirénone sont aussi associés à un risque plus élevé que les progestatifs de 2ème génération, voire même de 3ème génération

- le climat estrogénique est plus augmenté avec les progestatifs de 3ème génération, l’acétate de cyprotérone, la drospirénone, qu’avec les progestatifs de 2ème génération. Il peut être apprécié par le dosage de la SHBG (Sex Hormon Binding Protein), qui est corrélé au risque de MTEV. En clair, plus SHBG est élevée, plus grand est le risque de MTEV.

IMPORTANT : le risque de MTEV lié à la prise de pilules estroprogestatives est PRECOCE, il est plus important pendant la 1ère année d’utilisation. CECI PERMET PEUT-ETRE DE CONSERVER SA CONTRACEPTION APRES PLUS D’UN AN DE PRISE (MEME AVEC DES PROGESTATIFS INCRIMINÉS) SI LA TOLERANCE EST BONNE.

EN CONCLUSION : L’ASSOCIATION ESTROPROGESTATIVEPRESENTANT LE RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE LE PLUS FAIBLE EST A PRONER EN PREMIERE INTENTION. IL S’AGIT DE PILULES CONTENANT DU LEVONORGESTREL ET 20 mg D’ÉTHINYL-ESTRADIOL. (LeelooÒ, LovaluloÒ, toutes deux bénéficient d’un remboursement SS).

Il serait préférable de proposer une association lévonorgestrel et 15 mg d’éthinyl-estradiol ou de lévonorgestrel et valérate d’estradiol ou mieux encore de lévonorgestrel et 17 bêta estradiol, mais ces pilules n’existent pas encore.

1ère règle

Faire suivre la mammographie d’une échographie, même si la première est normale.

2ème règle

Faire une mammographie et une échographie tous les ans si antécédent proche (mère, soeur, fille)

Faire une mammographie et une échographie tous les 2 ans en l’absence d’ antécédent proche + une échographie intermédiaire un an après

3ème règle

Savoir que tous les cancers du sein ne donnent pas une boule

4ème règle

Savoir que les cancers qui donnent une  boule ne sont palpables qu’au-delà d’un certain volume

5ème règle

Savoir que certains cancers du sein ne peuvent être dépistés que par la mammographie (par la présence de certains types de micro-calcifications)

6ème règle

Savoir que certains cancers du sein ne peuvent pas être dépistés à la mammographie (cancers radio-transparents) et qu’ils ne sont visibles qu’à l’échographie

7ème règle

Au moindre doute, faire une IRM mammaire

La mammographie d’Arlette 76 ans, est normale, La palpation n’a retrouvé aucune anomalie ; Une échographie du sein et des creux axillaires est demandée en plus de la mammographie, elle montre une formation irrégulière, d’axe non parallèle de 15 mm et un ganglion suspect axillaire de 17 sur 11mm. Il s’agit d’un carcinome lobulaire infiltrant de 15mm de grade I. IL n’y a pas d’atteinte ganglionnaire. Les récepteurs hormonaux sont positifs. Elle bénéficie d’une radiothérapie et d’une anti-hormonothérapie.

2° Une échographie intermédiaire entre deux mammographies

La mammographie sans échographie de Colette 51 ans de l’an dernier était normale. Une échographie du sein et des creux axillaires est demandée un an après pour un suivi intermédiaire. La palpation est normale. L’échographie montre une lésion d’un cm. Il s’agit d’un carcinome canalaire invasif de 7mm, de grade III, les récepteurs hormonaux et HER-2 sont positifs. Il n’y a pas d’atteinte ganglionnaire. Une tumorectomie suivie d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie est proposée. Elle bénéficie d’une anti-hormonothérapie et d’un traitement au trastuzumab

3° Vigilance face au risque de récidive

Florence 28 ans dont la grand-mère maternelle a eu un cancer du sein. En consultation, le médecin palpe une boule au niveau d’un sein. Une mammographie et une échographie sont pratiquées. Il s’agit d’un carcinome canalaire infiltrant plurifocal. Florence fait une chimiothérapie plus légère à l’étranger, refuse la radiothérapie, accepte l’anti-hormonothérapie. Trois ans plus tard, elle vient en consultation pour une boule suspecte au niveau de la cicatrice. Il y a deux foyers de carcinome canalaire invasif de grade II. Elle accepte une mammectomie.

4° Vigliance en cas de cancers familiaux

La mère de Fantille 52 ans vient de décéder d’un cancer du sein comme sa mère et sa grand-mère. La mammographie de Fantille à 25 ans était normale. Celle pratiquée après le décès de sa mère dont elle s’est occupée montre des microcalcifications suspectes, elle a 28 ans. Une première intervention montre à côté d’un carcinome canalaire insitu, un carcinome canalaire infiltrant de grade III, triple négatif (pas de récepteurs hormonaux ni HER-2, donc de mauvais pronostic). Une chimiothérapie est proposée avant une mammectomie. Fantille demande une mammectomie bilatérale avec reconstruction immédiate par pose de prothèses. Fantille dira plus tard qu’elle était persuadée au décès de sa mère d’avoir un cancer du sein. Elle se dit guérie maintenant.

- En cas d’image très suspecte, il convient d’ajouter Carcinosinum 7CH[

Souche homéopathique non disponible en France

2 granules matin et soir pendant une semaine et Asteria rubens 5CH, 2 granules matin et soir pendant deux semaines (risque hypothétique d’essaimage des cellules cancéreuses lié à la compression des seins ?)

- Magnésium, plantes anxiolytiques, homéopathie anti stress (Ignatia 9CH, Gelsemium 9CH, Passiflora composé, 5 granules), la veille, une heure, une demi-heure avant l’IRM. (même protocole pour préparation à la micro ou à la macrobiopsie en cas d’image suspecte)

*tiré de l’ouvrage Cancer du sein, prévention, accompagnement par les médecines complémentaires. Dr Bérengère Arnal, Martine Laganier, éditions Eyrolles 2010

Pour tenir le coup lors de l’IRM: allongée sur le ventre, dans le « tunnel » dont le fond est ouvert sur la pièce, les seins pendant au travers  de fenêtres prévues pour  l’examen, un casque sur les oreilles à cause du bruit intense à venir pendant 20 à 30mn, il vaut mieux tout de suite fermer les yeux, respirer profondément avec son ventre et visualiser des images positives (les préparer mentalement avant).

Elle peut être un bon outil de dépistage chez les femmes à haut risque de cancer du sein, notamment chez les femmes jeunes aux seins denses peu lisibles à la mammographie. En cas de cancer lobulaire souvent multiple et touchant les deux seins, elle peut permettre de dépister une ou plusieurs tumeurs. Elle peut aider à planifier la thérapie et à surveiller les seins après les thérapeutiques lourdes du cancer.

*tiré de l’ouvrage Cancer du sein, prévention, accompagnement par les médecines complémentaires. Dr Bérengère Arnal, Martine Laganier, éditions Eyrolles 2010

Chaque lobe présente de nombreux lobules, situés le long des canaux qui sont explorés depuis leur origine au niveau du mamelon jusqu’à leur extrémité distale. Dans les lobules, les éléments glandulaires appelés acini, forment des structures semblables à des mini grappes de raisin. Le tissu épithélial qui tapisse canaux galactophores, lobules et acini est le lit de la majorité des lésions cancéreuses.

Cet examen permet de découvrir des lésions millimétriques au niveau des Unités-Ducto-Lobulaires-Terminales (UDTL). Le doppler et l’élastographie permettent d’affiner le diagnostic proposé par des médecins expérimentés.

*tiré de l’ouvrage Cancer du sein, prévention, accompagnement par les médecines complémentaires. Dr Bérengère Arnal, Martine Laganier, éditions Eyrolles 2010

*tiré de l’ouvrage Cancer du sein, prévention, accompagnement par les médecines complémentaires. Dr Bérengère Arnal, Martine Laganier, éditions Eyrolles 2010

En conséquence l’association Au sein des Femmes – que j’ai l’honneur de présider- avec l’accord d’un chirurgien bordelais lui propose de prendre contact avec elle (auseindesfemmes@free.fr, www.auseindesfemmes.com) afin d’organiser à nos frais sa venue et son hébergement à Bordeaux en vue du remplacement gratuit de ses prothèses (aucun dépassement d’honoraires).

*tiré de l’ouvrage Cancer du sein, prévention, accompagnement par les médecines complémentaires. Dr Bérengère Arnal, Martine Laganier, éditions Eyrolles 2010