25 Jun 2017

title pic Contraceptions estroprogestatives et risque augmenté de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV), phlébite, embolie pulmonaire: en pratique

Posté par Bérengère Arnal le 23 avril 2012

Maladie thrombo-embolique veineuse : on distingue

– la phlébite superficielle : un caillot sanguin se forme dans une veine de la surface (des membres inférieurs). Forme la plus courante, elle concerne surtout les personnes qui ont des varices. La phlébite superficielle donne une inflammation de la veine et se manifeste par une douleur et un inconfort. Anodine en apparence, elle doit être considérée comme un signal d’alarme, témoin d’une insuffisance veineuse avancée pouvant conduire à une phlébite profonde.

– la phlébite profonde : elle touche 1 personne sur 1000. Le caillot sanguin se forme dans une veine profonde de débit sanguin plus important. La phlébite profonde peut ne donner aucun symptôme ou se révéler par une douleur, une sensation de chaleur, un œdème, une légère fièvre. Le risque est que le caillot (généralement dans une veine du mollet) se détache de la paroi veineuse, puis véhiculé par le flux sanguin, traverse le coeur, et vient boucher l’artère pulmonaire ou une de ses branches.

– l‘embolie pulmonaire qui en résulte, met en jeu le pronostic vital. La phlébite responsable peut ne pas avoir été ressentie. Un essoufflement soudain, des douleurs à la poitrine, parfois des crachats de sang, parfois une perte de connaissance doivent alerter. Il y a urgence.

Les certitudes :

– toutes les pilules estroprogestatives augmentent le risque de maladie thrombo-embolique veineuse

– l’estrogène (éthinyl estradiol, EE) présent dans la majorité des pilules estroprogestatives augmente le risque de MTEV en augmentant l’activité pro-coagulante et l’activité fibrinolytique. Ce risque semble être le même quelque soit le mode d’administration de l’EE : comprimé, anneau vaginal, patch.

– le risque augmente avec la dose d’EE, donc moins une pilule est dosée en estrogènes, moins il y a de risque de MTEV. Le risque thrombo-embolique est deux fois moindre avec 20 mg d’EE qu’avec 50 mg. Il y a actuellement sur le marché, des pilules à 15, 20, 30, 35, 50 mg d’EE. IL FAUT DONC CHOISIR UNE PILULE LA MOINS DOSEE EN OESTROGENES

– il semble que le risque de MTEV serait moindre avec le valérate d’estradiol (qui se transforme dans l’organisme en 17 bêta estradiol, hormone de synthèse bio-identique, parfaitement similaire à l’estrogène naturellement produit par les ovaires) et le 17 bêta estradiol. Des évaluations sont en cours. Ces deux molécules sont constitutives de deux pilules estroprogestatives de toute dernière génération (QlairaÒ pour le valérate d’estradiol, ZoélyÒ pour le 17 bêta estradiol). QUESTION : NE FAUT-IL PAS PRIVILEGIER CES PILULES, POUR CE QUI CONCERNE LE CHOIX DE L’OESTROGENE ?

Deux études récentes, danoise et néerlandaise (une étude cas-témoins, une étude de cohorte) montrent que :

– le risque de MTEV augmente aussi en fonction du type et de la génération des progestatifs de synthèse

– le risque est plus important avec les progestatifs de 3ème génération (gestodène, désogestrel, norgestimate) qu’avec ceux de 2ème génération (lévonorgestrel)

– les progestatifs acétate de cyprotérone et drospirénone sont aussi associés à un risque plus élevé que les progestatifs de 2ème génération, voire même de 3ème génération

– le climat estrogénique est plus augmenté avec les progestatifs de 3ème génération, l’acétate de cyprotérone, la drospirénone, qu’avec les progestatifs de 2ème génération. Il peut être apprécié par le dosage de la SHBG (Sex Hormon Binding Protein), qui est corrélé au risque de MTEV. En clair, plus SHBG est élevée, plus grand est le risque de MTEV.

IMPORTANT : le risque de MTEV lié à la prise de pilules estroprogestatives est PRECOCE, il est plus important pendant la 1ère année d’utilisation. CECI PERMET PEUT-ETRE DE CONSERVER SA CONTRACEPTION APRES PLUS D’UN AN DE PRISE (MEME AVEC DES PROGESTATIFS INCRIMINÉS) SI LA TOLERANCE EST BONNE.

EN CONCLUSION : L’ASSOCIATION ESTROPROGESTATIVEPRESENTANT LE RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE LE PLUS FAIBLE EST A PRONER EN PREMIERE INTENTION. IL S’AGIT DE PILULES CONTENANT DU LEVONORGESTREL ET 20 mg D’ÉTHINYL-ESTRADIOL. (LeelooÒ, LovaluloÒ, toutes deux bénéficient d’un remboursement SS).

Il serait préférable de proposer une association lévonorgestrel et 15 mg d’éthinyl-estradiol ou de lévonorgestrel et valérate d’estradiol ou mieux encore de lévonorgestrel et 17 bêta estradiol, mais ces pilules n’existent pas encore.

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